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ACA Round-Up: délais COVID-19, nouvelles directives COBRA, etc. – Serveur d’impression

Le 6 mai 2020 - 15 minutes de lecture

En réponse à la crise du COVID-19, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) continuent de retarder l'application des exigences réglementaires et de publier des directives à l'intention des assureurs qui proposent des plans abordables (ACA). Dans une récente règle COVID-19, la CMS a annoncé qu'elle retarderait l'application de certaines parties de la règle d'intégrité du programme et offrirait une flexibilité aux États dotés du programme de santé de base (BHP). La CMS a publié séparément des orientations sur le programme d'ajustement des risques, la gestion de l'utilisation, le processus de rapprochement de la réduction du partage des coûts (RSE), les délais de soumission des audits pour les entités à inscription directe améliorée (EDE) et le processus de collecte des frais d'utilisation pour les marchés d'État sur le marché fédéral plate-forme (SBM-FP). Les ministères du Travail et du Trésor ont également publié un nouvel avis lié à COVID-19 pour prolonger certains délais liés aux plans de santé collectifs.

Retards liés à l'ACA dus au COVID-19

Dans une règle finale provisoire radicale publiée le 30 avril 2020, la CMS a retardé l'application de la règle dite de la «double facturation». La règle de double facturation, finalisée en décembre 2019, oblige les assureurs à envoyer (et les adhérents à payer) deux factures mensuelles distinctes, l'une pour la partie de la prime mensuelle attribuable à certains services d'avortement et l'autre pour le reste de la prime (pour tous autres services).

Les critiques soutiennent que la règle de double facturation est coûteuse à mettre en œuvre, lourde sur le plan administratif et déroutante pour les consommateurs. Citant le bilan de COVID-19, une coalition de procureurs généraux démocrates dirigée par la Californie a récemment exhorté le HHS à suspendre l'application de la règle. La règle d'intégrité du programme faisait partie des règles identifiées comme étant une que HHS pouvait facilement annuler ou retarder.

C'est exactement ce que CMS a fait dans sa règle générale COVID-19. La règle de double facturation devait entrer en vigueur pour les assureurs qui proposent des plans de santé qualifiés (PSQ) le 27 juin 2020. Cependant, CMS a retardé cette date effective de 60 jours. Les assureurs QHP doivent donc se conformer à la politique de facturation distincte commençant au plus tard le premier cycle de facturation de l'assureur après le 26 août 2020.

Poussée par les assureurs, la CMS a conclu qu'il ne serait pas pratique d'exiger le respect du délai initial de la règle et que les ressources des assureurs sont mieux orientées pour répondre aux besoins immédiats associés à COVID-19. CMS estime que les assureurs et les marchés basés dans l'État devront imprimer et envoyer environ 1,82 million de factures papier séparées par mois en 2020. Le délai de 60 jours réduira ainsi le coût d'impression de factures séparées d'environ 182 400 $.

CMS peut exercer un pouvoir discrétionnaire supplémentaire en matière d'application de la loi après la date limite du 26 août si un marché ou un assureur a tenté de répondre aux exigences de bonne foi. Cependant, cette discrétion supplémentaire n'est attendue que jusqu'à un an après la publication de la règle initiale (c'est-à-dire décembre 2020) ou six mois après la fin de l'urgence de santé publique déclarée pour COVID-19, selon la dernière de ces éventualités.

Un tribunal de district a récemment invalidé la règle de la double facturation à Washington tandis que les poursuites intentées par le procureur général de Californie et Planned Parenthood of Maryland sont toujours en instance. La règle COVID-19 comprend une note de bas de page reconnaissant qu'un retard de mise en œuvre donnera aux tribunaux un délai supplémentaire pour résoudre ces affaires. L'administration Trump avait déjà demandé un report du calendrier des briefings, reconnaissant le 14 avril que la date de mise en œuvre de la règle serait prolongée jusqu'au 26 août.

Programme de santé de base

La règle COVID-19 inclut également une flexibilité pour les deux États – New York et Minnesota – avec un BHP. Le BHP permet aux États d'offrir une alternative à la couverture du marché pour certaines personnes non assurées dont les revenus se situent entre 133 et 200 pour cent du niveau de pauvreté fédéral.

Pour créer un BHP, les États doivent soumettre un «plan directeur du BHP» qui décrit comment le BHP de l'État fonctionnera et répondra aux exigences fédérales. Les États qui souhaitent apporter des changements significatifs au BHP (c'est-à-dire un changement qui a un impact direct sur l'expérience des inscrits ou le financement du programme) doivent soumettre un plan révisé à la CMS. Étant donné que les États doivent demander l'approbation à l'avance, les modifications du BHP ne peuvent être apportées que de manière prospective.

Reconnaissant que les États peuvent avoir besoin d'apporter rapidement des modifications à la BHP pour répondre à COVID-19, la CMS permettra aux États de demander des modifications temporaires et importantes rétroactivement au début de l'urgence de santé publique. Ces changements doivent être directement liés à l'urgence et accroître l'accès des inscrits à la couverture. CMS n'approuvera pas les modifications qui restreignent les avantages, le partage des coûts ou l'admissibilité.

Les États présenteraient toujours un plan révisé mais avec la possibilité de demander une date d'entrée en vigueur rétroactive. Des changements importants pourraient inclure la levée temporaire des limites de certains avantages sociaux ou des primes d'inscription ou le partage des coûts. Bien que la CMS encourage les États à solliciter l'avis du public, les plans révisés ne seraient pas soumis à des exigences de commentaires publics. Certains des changements peuvent devoir rester en vigueur (pour un temps limité) après la fin de l'urgence de santé publique, et la CMS travaillerait avec les États sur ce processus. Les États ne peuvent pas apporter de changements permanents et importants au BHP; les États qui souhaitent apporter ces types de modifications doivent utiliser le processus d'approbation du plan directeur prospectif.

Autres retards COVID-19

La CMS a déjà annoncé des retards d'application pour les règles d'interopérabilité récemment finalisées et divers délais liés au programme d'ajustement des risques de l'ACA. Le 18 avril, CMS a en outre annoncé qu'il suspendait les exigences de déclaration de qualité pour les assureurs QHP pour la période de certification QHP 2021. Cela comprend les exigences de collecte et de rapport pour le système de notation de la qualité, l'enquête auprès des inscrits QHP et la stratégie d'amélioration de la qualité.

Les assureurs sont invités à cesser de collecter des données de mesure de la qualité clinique et des données de mesure d'enquête qui seraient normalement déclarées entre mai et juin 2020. Cela signifie qu'il peut ne pas y avoir de notes de qualité affichées sur HealthCare.gov pendant la période d'inscription ouverte de 2021 (2020 était la première année que ces évaluations étaient disponibles dans tous les États). La CMS publiera des directives supplémentaires sur l'affichage des notations pour 2021.

La CMS retarde ces exigences en raison des difficultés rencontrées par les prestataires de soins de santé. Pour mettre en œuvre des stratégies de qualité, de nombreux assureurs examinent les dossiers médicaux des patients ou collectent autrement des informations auprès des médecins. Les assureurs concluent également des contrats avec des fournisseurs pour administrer l'enquête de satisfaction des inscrits. Étant donné COVID-19, CMS ne veut pas détourner les prestataires de soins ou mettre en danger la santé des assureurs et des enquêteurs. CMS encourage les marchés basés sur l'État à adopter une approche similaire pour les exigences de soumission de stratégie d'amélioration de la qualité.

Nouveau guide sur la gestion de l'utilisation, l'ajustement des risques, l'EDE, le rapprochement RSE, etc.

Semblable à ses précédentes directives COVID-19, la CMS a publié trois courts documents d'orientation sur la gestion de l'utilisation, l'ajustement des risques et les audits EDE. Sans lien avec COVID-19, CMS a publié une foire aux questions sur le processus de rapprochement de la RSE pour 2019 et le processus de collecte des frais d'utilisation pour les SBM-FP.

Premièrement, la CMS encourage les assureurs à assouplir autant que possible les processus de gestion de l'utilisation (dans la mesure permise par la loi de l'État) pendant l'urgence de santé publique pour garantir un accès rapide aux soins pour les patients et limiter les charges pour les prestataires de soins de santé. Les assureurs ont la possibilité d'appliquer la gestion de l'utilisation aux médicaments du formulaire qui sont prescrits pour une utilisation hors AMM pour traiter le COVID-19. Mais les assureurs doivent toujours respecter les normes fédérales de couverture des médicaments d'ordonnance, y compris les exigences essentielles en matière de santé et l'interdiction de la conception et de la commercialisation discriminatoires des prestations. Toute modification des exigences d'autorisation préalable ou d'autres pratiques de gestion de l'utilisation doit être fondée sur des données cliniques et appliquée de manière non discriminatoire.

CMS reconnaît également le potentiel de limites sur les soins en réseau et les factures médicales surprises en raison de COVID-19. Les inscrits peuvent ne pas être en mesure d'accéder aux fournisseurs en réseau si ces fournisseurs ne sont pas disponibles en raison, par exemple, de pénuries de main-d'œuvre ou de la nécessité de traiter uniquement les patients COVID-19. CMS encourage ainsi les assureurs à travailler avec des fournisseurs hors réseau pour s'assurer que les inscrits ne reçoivent pas de factures de solde.

Deuxièmement, dans les directives d'ajustement des risques, CMS précise que tout service fourni par le biais de la télésanté qui est remboursable en vertu de la loi de l'État (et répond aux normes de soumission des données d'ajustement des risques) peut être soumis au serveur EDGE. Si un code décrit un service en personne fourni par un professionnel de la santé qualifié, il peut être inclus dans le filtrage de l'ajustement du risque. La CMS identifie également certains des codes de télésanté qui peuvent être inclus pour l'ajustement du risque et note que six nouveaux codes de visite électronique seront traités comme valides pour la période de soumission de l'ajustement du risque 2020.

Troisièmement, CMS a publié une date limite de soumission d'audit tiers mise à jour pour les entités EDE potentielles et les entités EDE existantes qui souhaitent apporter des modifications en 2020. Les entités EDE potentielles et actuelles devaient initialement soumettre des exigences commerciales et des audits de confidentialité et de sécurité d'ici le 30 juin. À la lumière de COVID-19, la CMS a prolongé cette date limite jusqu'au 31 juillet. Nonobstant la prolongation, la CMS encourage toujours les entités à soumettre leurs audits dès que possible.

Enfin, CMS a publié une série de questions fréquemment posées sur le processus de rapprochement de la RSE pour 2019 et le processus de collecte des frais d'utilisation pour les SBM-FP. Le processus de rapprochement de la RSE a été arrêté après que l'administration Trump a cessé d'effectuer des paiements de RSE en octobre 2017. Cependant, les litiges en cours concernant les paiements de RSE ont entraîné un nouveau processus de rapprochement afin que les assureurs puissent déterminer combien ils sont dus en paiements de RSE impayés. Les assureurs peuvent soumettre des informations RSE jusqu'au 29 mai et recevront des rapports de rapprochement RSE d'ici le 30 juin. Les directives de collecte des frais d'utilisation sont en grande partie techniques, mais notent que CMS peut soit percevoir les frais d'utilisation directement auprès du SBM-FP, soit directement auprès des assureurs.

Nouveau guide sur les plans de santé des employeurs

Le 28 avril, le Département du travail et le Département du Trésor ont publié un nouvel avis conjoint pour prolonger certains délais liés à l'assurance maladie parrainée par l'employeur. Par ailleurs, le Département du travail a publié un avis de secours en cas de catastrophe, qui prolonge les délais supplémentaires pour les notifications et les divulgations requises en vertu de la loi de 1974 sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA), et a fréquemment posé des questions aux participants et aux bénéficiaires. Le ministère du Travail a également publié de nouveaux modèles d'avis en vertu de la loi consolidée sur la réconciliation budgétaire globale (COBRA).

Ce poste se concentre sur le nouvel avis conjoint, qui prolonge une série de délais pour les régimes de santé collectifs, les régimes d'invalidité et autres régimes de protection sociale, les régimes de retraite, ainsi que les participants et les bénéficiaires de ces régimes. Les agences veulent maximiser la flexibilité pour ceux qui risquent de perdre leur couverture professionnelle. À l'heure actuelle, le nombre de personnes qui ont perdu leur assurance-emploi à cause de la crise n'est pas clair. Des millions de personnes ont perdu leur emploi, mais bon nombre des secteurs les plus touchés – comme les restaurants et les commerces de détail – n'offrent généralement pas de couverture en milieu de travail aux employés.

Cela pourrait changer avec le temps à mesure que les problèmes économiques se répandent dans d'autres secteurs, mais de nouvelles données d'enquête du Fonds du Commonwealth suggèrent que seulement 3% des adultes qui ont perdu leur emploi ou ont vu leurs heures ou leur salaire baisser en raison de la crise ont également perdu leur assurance maladie en tant que résultat. En outre, 18% de ces personnes craignaient de perdre leur assurance, tandis que 20% n'étaient pas assurées avant l'épidémie.

Dans l'avis conjoint, les agences prolongent divers délais au cours d'une «période d'épidémie» définie. Cette «période d'épidémie» s'étend du 1er mars à 60 jours après la fin annoncée de l'urgence nationale due au COVID-19 (ou à une autre date annoncée par les agences). Selon les directives, les plans doivent ignorer la période d'épidémie pour déterminer l'admissibilité à une période d'adhésion spéciale, la période électorale de 60 jours pour la couverture de continuation COBRA, la date de paiement des primes COBRA, la date de notification au plan d'un événement admissible ou d'une invalidité. détermination et dates concernant les procédures de réclamation et les appels. Les directives prolongent ainsi le délai pour les participants et les bénéficiaires d'utiliser une période d'adhésion spéciale, de souscrire à la couverture COBRA, de payer les primes COBRA et de faire appel des décisions défavorables. L'avis conjoint comprend des exemples pour illustrer ces concepts.

Par exemple, les plans de santé collectifs doivent prévoir une période d'inscription spéciale pour les nouvelles personnes à charge tant qu'un employé demande l'inscription dans les 30 jours. En vertu de l'avis conjoint, cette période d'admissibilité de 30 jours serait prolongée jusqu'à la période de déclenchement, qui peut aller jusqu'à 60 jours après la fin de l'urgence nationale.

Dans un autre exemple, de nombreux employés qui perdent leur emploi peuvent choisir de maintenir leur couverture en vertu de COBRA. Les employés ont généralement 60 jours pour choisir la couverture de continuation COBRA, puis 45 jours pour effectuer un paiement de prime. En vertu de l'avis conjoint, ces délais seraient prolongés tout au long de la période d'épidémie (jusqu'à 60 jours après la fin de l'urgence nationale), ce qui signifie que les employés mis à pied pourraient avoir une longue fenêtre pendant laquelle ils pourraient finalement choisir la couverture de continuation COBRA. Si l'employé opte finalement pour la couverture COBRA, la couverture est rétroactive à la date à laquelle la couverture aurait été perdue (tant que les primes sont payées).

Pour ceux qui sont déjà inscrits dans la couverture de continuation COBRA, les délais de paiement des primes seraient également prolongés. La couverture demeurerait en vigueur même si les primes n'étaient versées que dans les mois suivants (bien que le régime ne soit pas obligé de couvrir les prestations ou les services si les primes n'étaient pas finalement payées).

Le ministère de la Santé et des Services sociaux est d'accord avec l'approche décrite dans l'avis conjoint et prolongera les délais similaires pour les régimes de santé de groupe non fédéraux et les assureurs offrant une couverture dans le cadre d'un régime de santé de groupe.

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